Elektropolleranlage - Antrag auf Nutzung

Vorspann

Antrag auf Genehmigung zur Benutzung der Elektropolleranlage Ueckerstraße bzw. auf Änderung der Telefonnummer

Für das Passieren der Elektropolleranlage in der Ueckerstraße füllen Sie bitte den folgenden Antrag aus. Die Benutzung der Elektropolleranlage und die Prüfung Ihres Antrages ist kostenpflichtig. Die Gebühren und Nutzungsvoraussetzungen sind in der Benutzerordnung für Elektropoller der Stadt Seebad Ueckermünde geregelt.

Antragsteller

Firma*

Vorname des Inhabers/Geschäftsführers*

Nachname des Inhabers/Geschäftsführers*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse*

Nutzungsumfang

Aus folgendem Grund beantrage ich die Erteilung der Genehmigung zur Nutzung der Elektropolleranlage in der Ueckerstraße:*

Folgende Bedienung ist gewünscht:*Hinweis: In der Regel erfolgt bei Gewerbetreibenden eine Bedienung per Telefon.

Handsender

Schlüssel

Telefon

Anzahl der erforderlichen Berechtigungen:*

Name, Vorname des Nutzers 1:*

Funktion im Unternehmen (Nutzer 1):*

Fahrzeugart (Nutzer 1):*

Amtliches Kennzeichen (Nutzer 1):*

Mobilfunknummer (Nutzer 1):*

Weiterer Nutzer?

Ich beantrage die Genehmigung:*

dauerhaft auf Widerruf

für den Zeitraum:

Gebühren

Für eine dauerhafte Nutzung ist die Erteilung einer Einzugsermächtigung per Lastschrift notwendig, um die Gebühren abbuchen zu können.

Ich/Wir ermächtige/n die Stadtkasse der Stadt Seebad Ueckermünde, die zum 31.01. jedes Jahres fälligen Nutzungsentgelte von meinem/unserem Konto einzuziehen.*

IBAN*

BIC* BIC (Business Identifier Code)

Name der Bank*

Eventuell abweichender Kontoinhaber:

Rechtsverbindliche Unterschrift/en des/der Kontoinhaber/s*

Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Benutzungsordnung für die Elektropoller in der Ueckerstraße in Ueckermünde vom 23.06.2025 an und verpflichte mich, die Benutzer entsprechend einzuweisen.*

Unterschrift*

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufshinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.*